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Maternidade

Parto pélvico exige acompanhamento profissional de muito preparo

by Redação taofeminino Published on 26 de outubro de 2016

O parto com bebê pélvico é mais desafiador para mulher tanto do ponto de vista de compreender os riscos quanto de encarar um sistema obstétrico que ainda não forma profissionais qualificados para assistência. Por Juliana Couto

Mais de 90% dos bebês escolhem naturalmente a posição cefálica, ou de cabeça para baixo, para nascer. Cerca de 4% dos bebês ficam sentados dentro do útero, na posição pélvica. O parto pélvico é possível, com acompanhamento adequado e uma equipe que realmente compreenda a fisiologia do parto. A máxima bebês sabem nascer e mulheres sabem parir continua como um mantra para a mulher que quer parir naturalmente. No entanto, a posição pélvica exige mais atenção e assistência específica intraparto.

Um bebê que nasce em posição cefálica segue o seguinte caminho: após entrar no canal vaginal, o período chamado expulsivo, ele começa a coroar, literalmente. É possível ver a cabeça do bebê saindo. Não há um tempo predeterminado para isso acontecer, depende de cada corpo, de cada contexto de nascimento. Depois que a cabeça do bebê sai, ele próprio rotaciona seu corpo, de modo que a cabeça agora está virada para frente. Em seguida, sai o corpo todo. Na posição pélvica, ao contrário, o que sai por último é a cabeça. E há várias posições para que esse bebê nasça, como sair primeiro o pé ou o bumbum. É aí que reside a insegurança de muitas mulheres e profissionais sobre seguir com o parto normal ou partir para a cesárea. No entanto, informar-se é imprescindível para compreender que, não havendo ocorrências intraparto que coloquem a vida do bebê e da mãe em risco, é possível parir naturalmente um bebê pélvico.

Como explica a obstetriz Ana Cristina Duarte em texto sobre parto pélvico no site do GAMA (Grupo de Apoio à Maternidade Ativa), o parto pélvico era muito comum até os anos 1950. Com a popularização da cesárea, a instrumentalização do parto normal e o suporte principal proveniente de médicos obstetras, não parteiras, o conhecimento e as ocorrências sobre o parto pélvico se perderam. Um estudo canadense de 2000, mal fundamentado e já refutado pela medicina baseada em evidências, qualificou o parto pélvico como mais arriscado para mulher e bebê do que a cesárea. Estudos mais atuais, no entanto, conduzidos nos EUA, Alemanha, França, Israel e Austrália, apontam que o parto pélvico é tão seguro quanto a cesárea para bebês a termo com menos de 4 kg.

Na prática, a parteira Karina Fernandes Trevisan (SP), 39, explica a diferença em acompanhar um parto cefálico e pélvico e compreender os riscos, já que esse parto tem mais chance de apresentar alguma intercorrência. “A maior intercorrência do pélvico é nascer o corpo e não nascer a cabeça, o que se chama cabeça derradeira. É preciso entender muito da fisiologia do parto em si e da posição pélvica para atendê-lo. Normalmente, o bebê que nasce pélvico pode nascer mais deprimido justamente porque às vezes há compressão do cordão umbilical, que pode vir junto com as pernas e como a placenta está no útero, o cordão é mais pressionado. Pode ser que haja uma diminuição de aporte sanguíneo e isso pode levar a uma diminuição de oxigênio. O bebê pode nascer mais hipotônico. Há mais chance de ele necessitar de suporte ventilatório ou atendimento assim que nasce”.

Sim, a forma que se fala sobre o parto pélvico pode deixar a impressão de que ele não é saudável. Sabe a popularização da cesárea? Tem tudo a ver com isso. O que é preciso levar em consideração é que o parto cefálico é o que acontece com a maioria dos bebês e o pélvico com a minoria. De acordo com Karina, estudos malfeitos observaram que bebês pélvicos tinham mais sequelas no nascimento e risco de morrer do que no parto cefálico. Desse modo, a cesárea foi empurrada como solução e o parto pélvico foi transformado em monstro. “O parto pélvico precisa ser olhado com respeito. Qualquer profissional que atende parto precisa compreender a fisiologia, conhecer as manobras que ajudam a mulher e não prejudicam o nascimento, saber como o bebê rotacional”, afirma. Compreende-se, assim, que os profissionais realmente preparados para a assistência de parto (excluem-se, aqui, cesaristas e condutores de partos industrializados) têm menos referência para lidar com o parto pélvico, o que não se mostra, de fato, motivo para não o assistirem. Ao contrário, se mostra como informação indispensável para acompanhá-lo com segurança. Segundo Karina, o suporte para um parto cefálico e pélvico é o mesmo. O que se recomenda intraparto pélvico é que a mulher fique grande parte do trabalho de parto em posição de quatro apoios, com a barriga virada para baixo, pois essa posição contribui para que as costas do bebê se mantenha virada para a barriga, o que facilita o nascimento do bebê e evita distocias. É importante facilitar ao máximo também a posição da mulher. Ainda de acordo com Karina, uma das recomendações para quando o bebê estiver nascendo é não tocar nele. “Quando tocamos o bebê, ele pode ter reflexos e mudar a posição, o que pode prejudicar o nascimento”, completa.

Paula Hislt (SP), 38, mãe dos gêmeos Dimitri e Miro, de dois meses, passou pelo parto pélvico. Para ela, foi uma surpresa. “Na gestação gemelar, o mais importante é a posição do primeiro. No meu caso, ele estava cefálico. O segundo estava pélvico. É uma configuração razoavelmente comum. Estávamos tranquilos. Na última ultrassonografia, com 33 semanas, estavam assim. Quando entrei em trabalho de parto, com 36 semanas, foi tudo muito rápido. Estourou a bolsa e logo começou a sair o pezinho. Ninguém sabia que o cefálico tinha desvirado. No fim, nasceram os dois pélvicos. O primeiro podálico (pelo pé). O segundo saiu metade da bolsa primeiro. Quando estourou, metade do corpo estava para fora. Houve uma diferença de 13 minutos entre um e outro”, conta Paula.

Bebé pélvico não é indicação para cesárea

Mariana Castro (SP), 33, ao saber que Pedro, um ano e meio, estava na posição pélvica, optou por realizar uma cesárea. “Ele estava pélvico desde sempre. Meu parto foi agendado com 38 semanas pressionada pelo médico cesarista, porque meu filho tinha parado de ganhar peso. Além disso, eu estava muito cansada e acabei topando (sem apoio nenhum para me convencer, me apoiar a esperar mais). Se fosse somente o fator ‘bebê pélvico’, eu teria realizado a cesárea quando entrasse em trabalho de parto. Sou enfermeira e acho muito arriscado a versão cefálica externa ou o parto normal pélvico, por isso fiz minha escolha consciente. Desejo ter meu segundo bebê e lutarei mais ‘fortemente’ pelo meu parto normal. Tinha minha escolha consciente que foi totalmente aceita pelo ginecologista-obstetra, que ainda arrumou mais uns motivos que eu sabia que não eram indicações reais”, desabafa.

As indicações de cesárea para parto pélvico são as mesmas para um parto cefálico. A ginecologista-obstetra Melânia Amorim lista em seu blog Estuda Melânia, Estuda as indicações reais e as que podem acontecer intraparto (as fictícias chegam a 160) para cesárea:
- Prolapso de cordão – com dilatação não completa;
- Descolamento prematuro da placenta com feto vivo – fora do período expulsivo;
- Placenta prévia parcial ou total (total ou centro-parcial);
- Apresentação córmica (situação transversa) - durante o trabalho de parto (antes pode ser tentada a versão); Ruptura de vasa prévia;
- Herpes genital com lesão ativa no momento em que se inicia o trabalho de parto (em algumas diretrizes, somente se for a primoinfecção herpética);
- desproporção cefalopélvica (DCP): o diagnóstico só é possível intraparto e não pode ser antecipado durante a gravidez;
- Sofrimento fetal agudo – segundo Melânia, “o termo mais correto atualmente é ‘frequência cardíaca fetal não-tranquilizadora’, exatamente para evitar diagnósticos equivocados baseados tão somente em padrões anômalos de frequência cardíaca fetal”;
- Parada de progressão que não resolve com as medidas habituais (correção da hipoatividade uterina, amniotomia).

Ainda de acordo com Melânia Amorim, há situações especiais em que a conduta deve ser individualizada, levando-se em conta as peculiaridades de cada caso. O parto pélvico está nessa lista: “1) Apresentação pélvica (recomenda-se oferecer versão cefálica externa depois de 36 semanas mas se não for bem sucedida ou não for aceita pela gestante, discutir riscos e benefícios: o parto pélvico só deve ser tentado com equipe experiente e se for essa a decisão da gestante); 2) Duas ou mais cesáreas anteriores (o risco potencial de uma ruptura uterina – variando de 0,5% - 1% - deve ser pesado contra os riscos de se repetir a cesariana, que variam desde lesão vesical até hemorragia, infecção e maior chance de histerectomia); as diretrizes mais recentes não discriminam entre uma ou duas cesáreas para quem quer tentar um VBAC; 3) hiv/aids (cesariana eletiva indicada se HIV + com contagem de CD4 baixa ou desconhecida e/ou carga viral acima de 1.000 cópias ou desconhecida); em franco trabalho de parto e na presença de ruptura de membranas, individualizar casos.”

Versão cefálica externa para virar o bebê

Mas quando é que o bebê vira? Entre o primeiro trimestre e o segundo, o bebê se mexe o tempo todo. Dá cambalhotas, roda, mexe pernas e braços. Por volta da 20ª semana, ele pode começar a variar entre a posição pélvica, a cefálica e a córmica, transversa. O bebê pode permanecer em alguma dessas posições até o fim da gestação, assim como pode mudar. É comum que até a 28ª semana ele troque de posição constantemente e a partir da 32ª, com menos espaço, ele se mantenha em uma posição.

Para a posição pélvica, é possível realizar a versão cefálica externa (vce), que, conduzida por um profissional, pode virar o bebê para a posição cefálica. Para Karina, a versão cefálica externa, assim como a acupuntura para ajudar o bebê a virar, são opções sadias para a gestante, desde que estejam claros os riscos do procedimento, principalmente da versão cefálica, que é mais invasiva. “O recomendado é que seja feita dentro do hospital. A mulher pode sentir dor e pode ser preciso ministrar analgesia. Consiste em fazer uma manobra para colocá-lo na posição cefálica, o que pode causar descolamento prematuro de placenta, pode iniciar o trabalho de parto. Não se recomenda fazer uma VCE antes de 37 semanas de gestação, pois o bebê precisa estar maduro para nascer. O risco de VCE é menor do que os riscos intraparto de um bebê pélvico. É preciso saber que o bebê pode não virar com a versão”, explica.

Rosana Araújo (SP), 28, mãe de Matias, de um ano e um mês, passou por um parto pélvico mesmo depois de tentar a versão cefálica externa. “Matias estava cefálico e por volta das 30 semanas ele sentou. Descobrimos num ultrassom e foi desesperador. O meu ginecologista-obstetra e a parteira falaram que ele ainda tinha tempo para virar. Eu fiquei muito ansiosa e angustiada e não pensava em outra coisa. Comecei a fazer ioga, acupuntura, exercício e tudo que me falassem que era bom. Mas ele não virava. Para completar, o meu líquido ficou abaixo do normal e era ainda mais difícil dele virar. Resolvemos fazer a VCE. Tentamos primeiro no consultório e ele quase virou, mas não deu. Fomos depois ao hospital, tentamos sem anestesia, e depois com, mas nem assim ele ficou cefálico. Chorei muito! Dias depois, eu me acalmei e desejei que acontecesse o melhor para nós dois. No dia seguinte, eu entrei em trabalho de parto, foram mais ou menos 3 horas de parto ativo e ele nasceu num parto pélvico natural. Foi maravilhoso! Não passei por nenhuma pressão para fazer cesárea. Mas o ginecologista-obstetra deixou bem claro que existia uma grande possibilidade de acabar em uma cesárea (60% de chance). Mas em momento nenhum eu cogitei uma cesárea”, conta.

Acupuntura para virar o bebê

A acupunturista Flavia Estevan (SP), 37, explica que há milênios os chineses descrevem uma técnica muito simples, através do aquecimento com moxabustão (bastão de artemísia) em um ponto no pé da gestante, para virar o bebê. Na prática clínica, ela acaba associando com outros pontos que também tem relação com o tratamento de cada mulher e os resultados são bem interessantes. Estudos ocidentais mostram uma taxa de 60% de sucesso na versão com acupuntura e alguns estudos chineses chegam a ter eficácia de 90%.

Na literatura, se recomenda a intervenção a partir de 33-34 semanas. Na experiência pessoal de Flávia, o ideal é usar acupuntura a partir de 31-32 semanas, quando o bebê começa a se posicionar para o parto. Quando usamos nesse período, até 34-35 semanas mais ou menos, quase todos os bebês viram de cabeça para baixo. Depois desse período, entre 35 e 37 semanas, muitos bebês ainda viram, mas as chances vão diminuindo com o passar do tempo, pois o bebê vai ficando maior, o espaço é mais restrito.

Para Flavia, o que a mãe sente pode influenciar a posição do bebê. “É comum as mulheres que levam uma vida muito agitada, pararem para olhar um pouco mais para a gestação por conta de um bebê que está sentado, por exemplo. Isso muitas vezes permite à mulher entrar mais em sintonia com a gestação, o bebê e o processo que estão vivendo e muitas vezes parece que os bebês se alinham quando a mulher faz esse movimento interno de maior calma e percepção interna”, explica.

A acupuntura para virar o bebê pode ser feita até o dia do nascimento, mas na experiência de Flávia, a chance de sucesso diminui com o tempo. Com ela, o bebê que virou mais perto do parto estava na 39ª semana, mas foi uma exceção. “Algumas pessoas me questionam se um bebê por volta de 32 semanas que vira com acupuntura é porque a acupuntura foi eficiente ou será que ele viraria de qualquer forma (pois na obstetrícia sabemos que os bebês podem virar mais para frente). Nunca vamos saber a resposta, mas que como nosso sistema obstétrico não dá praticamente respaldo ao parto pélvico, melhor garantir com uma técnica menos invasiva e relativamente acessível do que esperar mais para frente e perder a chance de virar esse bebê. É importante lembrar que existe uma porcentagem de bebês que não virarão de nenhuma forma, alguns por razões como cordão curto e o local de inserção da placenta e outros sem razão aparente, mas que escolhem estar pélvicos e nada do que se faça mudará isso”, explica.

Talvez tenha sido essa a escolha de Mariana, um ano e meio, filha de Lara Maringoni Guimarães (RJ). “Ela estava cefálica desde a 28ª semana. Fiz um ultrassom com 34 semanas e também estava tudo bem. Com 38 semanas optei por um parto domiciliar. Moro no Rio de Janeiro e aqui apenas enfermeiras obstetras acompanham partos domiciliares, razão pela qual eu abandonei minha médica. Acabou que meu trabalho de parto aconteceu apenas com 41 semanas e 4 dias. Na véspera do nascimento dela eu tive uma consulta com a enfermeira-obstetriz e ela me disse que estava tudo certo. Lembro que minha barriga já ficava muito esquisita durante as contrações (tive pródromos leves e irregulares por 10 dias antes dela nascer). Entrei em trabalho de parto na madrugada de domingo, a equipe chegou em casa de manhã e tudo corria muito bem. Às 14h, eu tive os primeiros puxos, minha bolsa rompeu, e constatou-se a presença de mecônio espesso. Imediatamente a parteira tentou auscultar o bebê e não encontrava os batimentos na parte inferior da minha barriga. Quando finalmente ouviu algo, era um som contínuo de 90 batimentos por minuto. Imediatamente decidiu-se pela transferência para o hospital. Fui internada rapidamente. Assim que cheguei na suíte de parto, a médica me avaliou e constatou a apresentação pélvica. Lembro até hoje das palavras dela: “dilatação total, mas tem um pé e uma bunda aqui”. O batimento cardíaco havia retornado ao normal, mas pelo fato da enfermagem ter alegado a bradicardia, a médica me explicou que o conjunto não me dava muita alternativa: esperar poderia ser ruim para o bebê, que já havia apresentado queda de batimento e mecônio, e a posição pélvica/podálica não era favorável. Assim, fizemos a cesárea. Fiquei desolada. Para quem queria um parto sem intervenção nenhuma, no conforto do seu lar, acabei no outro extremo. Mas sei que foi necessária e bem indicada naquele momento. Não sei dizer quando minha filha virou. Se foi durante o trabalho de parto ou antes, embora acredite muito que ela virou uma ou duas semanas antes e a enfermeira falhou em detectar”.

Bebês sabem nascer, mulheres sabem parir. E profissionais preparados sabem assistir um parto de forma adequada (não conduzi-lo). Para Karina, falta treinamento e esclarecimento sobre o parto pélvico, principalmente por ele ser considerado um parto de risco e por ter sido considerado por muitos anos com um parto fadado à morte neonatal. “Eu mudei a minha concepção sobre o parto pélvico. Quando me formei, há 16 anos, eu aprendi que a posição pélvica era indicação de cesárea. Eu mudei, estudei, participei de treinamentos e consegui ter condições de atender um parto pélvico com tranquilidade. No Brasil, alguns profissionais em São Paulo atendem, mas a maioria que atende é considerado irresponsável. Na minha opinião, a mulher precisa ser orientada sobre os riscos do parto pélvico. A decisão é do casal”, finaliza.

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